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老人散步摔倒身亡,家属理赔被拒,看看法官怎么说!

2020/02/27  作者:沙坪坝区明亚保险经纪有限公司  浏览: 2

  • 但老年人总归是老年人,身体的抵抗力与免疫力都大不如前,在外运动一个不小心很容易跌打扭伤,因此许多子女都开始考虑为自己的爸妈买上一份意外险,但在投保时对意外险的理赔范围往往厘不清。

    老人散步摔倒,买了意外险,到底给不给赔?今天我们就从一则老年人意外险的纠纷案例,来看一看意外险的理赔标准吧。

    案例详情

    合肥63岁的王大爷退休后在家坐不住,于是经常和自己的朋友相约到处游山外水,王大爷的儿子不想扫了父亲的雅兴,于是某天在银行办理业务时,顺便为王大爷够买了份意外医疗险和意外险以备不时之需,其中意外险保额为30万。

    今年9月,王大爷在楼下公园散步时不慎跌倒,从台阶上滚落,头部着地受重伤昏迷,一旁的路人见状连忙拨打了120急救电话,然而在送医过程中,因伤势过重抢救无效死亡。

    老人散步摔倒身亡,家属理赔被拒,看看法官怎么说!

    在处理完王大爷的后事后,家属向保险公司提交了理赔申请,然而保险公司却以王大爷病历中有过脑溢血的确诊记录为由,认为意外摔倒并非王大爷直接死因,拒绝赔付。

    王大爷的家属对保险公司的理赔结果非常不满,质问保险公司凭什么?在多次磋商未得到满意的答复后,将保司诉至法庭。

    案例分析

    在庭辩中,保险公司表示,王大爷不会无缘无故的摔倒,因其曾被确诊患有脑溢血,很有可能是突发脑溢血而导致摔倒,因此由摔倒而产生的头部摔伤并非王大爷死亡的直接原因,突发性脑溢血才是导致王大爷死亡的原因。

    保险公司认为此种情况不属于意外险“外来的”赔付原则,于是根据相关法律规定,最终做出了拒赔处理。

    而王大爷的家属则向法院呈交了120紧急救援指挥中心的指挥调度表以及医院给出的诊断证明,两份材料均证实了王大爷是在散步时意外摔倒,致使头部大面积出血最终在送医途中死亡,其状况符合意外险理赔条件,要求保司履行保险职责。

    法院在经过审理后,支持了王大爷家属的诉求,要求保险公司履行保险职责,向王大爷家属支付30万元意外险保险金。

    保险理赔中的近因原则

    在寿险、意外险、重疾险的赔付中,有一个原则被称为近因原则,是指只有造成保险事故发生的最直接、最有效的原因在承包范围内时,保险公司才会赔付。

    案例中,保险公司之所以主张王大爷是因突发脑溢血而摔倒死亡的原因,就在于如果是意外摔倒而致使头部受伤的话,就在意外险的赔付范围内了,但如果是突发脑溢血,致使事故发生的直接原因就在于疾病,而非意外,不在意外险的保障范围内。

    近因原则是非常重要的保险理赔知识,在保险理赔中,对于引发事故的原因又分为单一原因和多种原因。

    单一原因很好理解,案例中如果王大爷没有脑溢血,那么不慎摔倒就是导致本次事故的唯一原因。

    多种原因是指两个或两个以上的原因导致保险事故发生,在实际的理赔中,通常要针对两种原因进行区别分析,如果两者的共同发生而导致事故发生,其中某项原因不在承保范围内的话,就会按照比例来进行赔付。

    比如两种原因同时作用导致保险事故发生,其中一种原因是承保范围,最终可能会按保额的50%来赔付。

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